Internação de urgência e emergência negada pelo plano: o que fazer

Urgência e emergência: qual a diferença e por que importa juridicamente?

Emergência é a situação de risco imediato de vida — infarto, AVC, trauma grave, choque anafilático, parada cardiorrespiratória. O atendimento deve ser imediato e irrestrito, em qualquer hospital, independentemente de credenciamento, carência ou autorização prévia.

Urgência é a situação que, sem ser de risco imediato de vida, exige atendimento rápido para evitar agravamento — fraturas, crises álgicas intensas, febre alta em crianças, dor abdominal aguda. O plano também é obrigado a cobrir, com os mesmos critérios de impossibilidade de negativa.

A Resolução Normativa ANS nº 259/2011 é clara: em casos de urgência e emergência, o plano de saúde não pode exigir autorização prévia, não pode alegar carência e não pode restringir o atendimento à rede credenciada quando não houver unidade credenciada disponível ou quando a gravidade não permitir remoção.

As negativas mais comuns — e por que são ilegais

"O hospital não é credenciado"

Em urgências e emergências, o beneficiário pode ser atendido em qualquer hospital, mesmo não credenciado. O plano é obrigado a reembolsar as despesas. A ausência de rede credenciada adequada é responsabilidade da operadora.

"O paciente ainda está em carência"

A carência não se aplica a urgências e emergências. A RN ANS nº 259/2011 limita a carência máxima para urgência e emergência a 24 horas após a contratação do plano.

"Precisa de autorização prévia para internação"

Em urgências e emergências, a exigência de autorização prévia para internação é ilegal. A autorização pode ser solicitada pela equipe médica durante o atendimento, mas nunca como condição para início do tratamento emergencial.

"A cobertura é apenas para pronto-socorro, não para internação"

Quando a condição clínica exige internação após o atendimento de urgência/emergência, o plano é obrigado a cobrir a continuidade — incluindo a internação. Negar a internação após o atendimento emergencial é tão ilegal quanto negar o atendimento inicial.

Como agir quando o plano tenta negar internação de urgência

Durante o atendimento

Solicite ao hospital que entre em contato com o plano para autorização. Guarde todos os documentos — prontuário, relatório médico, boletim de atendimento. Se o plano negar, exija a negativa por escrito.

Após o atendimento

Se o plano se recusou a cobrir e você arcou com os custos, é possível pleitear o reembolso integral das despesas acrescido de indenização por dano moral. Se a negativa colocou em risco a vida do paciente, a indenização pode ser substancialmente maior.

Via judicial

Quando o plano persiste na negativa durante a internação, a tutela de urgência pode ser obtida em horas — determinando a cobertura imediata sob pena de multa diária.