Parto de urgência durante carência: o plano é obrigado a cobrir?

O que diz a lei sobre parto durante carência?

A Lei nº 9.656/1998 e a RN ANS nº 259/2011 estabelecem regras claras sobre atendimento de urgência e emergência durante o período de carência:

Em situações de urgência e emergência, o beneficiário tem direito ao atendimento pelo plano após 24 horas da contratação — independentemente do prazo de carência previsto em contrato para o procedimento.

Aplicando esse princípio ao parto: quando o parto ocorre em situação de urgência ou emergência durante o período de carência, o plano é obrigado a cobrir.

Quando o parto é considerado urgência ou emergência?

O parto pode configurar urgência ou emergência em diversas situações, incluindo:

• Trabalho de parto prematuro — antes da 37ª semana de gestação
• Pré-eclâmpsia grave ou eclâmpsia — com risco de vida para mãe e bebê
• Descolamento prematuro de placenta
• Ruptura prematura de membranas com início do trabalho de parto
• Sofrimento fetal agudo detectado em monitoramento
• Placenta prévia com sangramento ativo
• Prolapso de cordão umbilical
• Qualquer situação em que a demora no parto represente risco à vida da mãe ou do bebê

Em todos esses casos, a cobertura pelo plano durante a carência é obrigatória.

E o parto eletivo durante carência?

Para o parto eletivo — cesárea ou parto normal programado, sem caráter de urgência —, a carência contratual pode ser aplicada pela operadora. A carência máxima para parto, nos termos da ANS, é de 300 dias (aproximadamente 10 meses).

Entretanto, mesmo para o parto eletivo, há uma situação importante: se durante o acompanhamento do parto eletivo surgir uma intercorrência de urgência, o caráter do atendimento muda — e a cobertura passa a ser obrigatória.

O que fazer quando o plano nega o parto durante a carência

1. Obtenha relatório médico que caracterize claramente o caráter de urgência ou emergência do parto — com o diagnóstico que motivou a antecipação e o risco para mãe e/ou bebê
2. Comunique formalmente ao plano com protocolo registrado
3. Realize o parto — a saúde da mãe e do bebê são absolutamente prioritárias
4. Acione a ANS e busque orientação jurídica para reembolso das despesas e, conforme o caso, indenização por dano moral

A negativa de cobertura de parto de urgência durante carência — além de ilegal — pode gerar responsabilidade civil agravada da operadora quando resulta em dano à saúde da mãe ou do bebê.