Medicamentos de alto custo: como obter pelo SUS ou plano de saúde

O que são medicamentos de alto custo?

São medicamentos utilizados para o tratamento de doenças graves, crônicas ou raras — como cânceres, doenças autoimunes, hepatite C, HIV, esclerose múltipla, artrite reumatoide, entre outras — cujo custo mensal pode variar de alguns milhares a centenas de milhares de reais.

Muitos desses medicamentos são biológicos (produzidos a partir de organismos vivos), oncológicos ou para doenças raras (medicamentos órfãos), e não estão disponíveis nas farmácias comuns.

Caminho 1: Obter pelo SUS — Componente Especializado

O SUS disponibiliza uma lista de medicamentos de alto custo por meio do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica (CEAF), regulamentado pela Portaria MS nº 1.554/2013. Esses medicamentos são fornecidos gratuitamente pelo Estado — mas exigem seguir um protocolo específico.

Como solicitar o medicamento pelo CEAF:

1. Consulte a lista de Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) do Ministério da Saúde para verificar se o medicamento está incluído
2. Obtenha laudo médico padronizado (LME — Laudo Médico para Solicitação, Avaliação e Autorização de Medicamentos) preenchido pelo médico assistente
3. Apresente o laudo e os documentos exigidos na Secretaria de Saúde do estado (normalmente na farmácia de alto custo regional)
4. Aguarde a avaliação farmacêutica — o prazo varia por estado, mas costuma ser de 15 a 30 dias

Caminho 2: Obter pelo plano de saúde

A cobertura de medicamentos pelos planos de saúde é um tema complexo e frequentemente mal compreendido pelos beneficiários.

O que o plano é obrigado a cobrir?

• Medicamentos para uso durante internação hospitalar — cobertura obrigatória, sem exceção
• Quimioterapia oral — obrigatório desde a Lei nº 12.732/2012 e as resoluções da ANS
• Medicamentos do rol ANS para uso ambulatorial — os listados nas resoluções da ANS são de cobertura obrigatória
• Medicamentos oncológicos registrados na ANVISA — cobertura obrigatória conforme RN ANS nº 465/2021

E os medicamentos fora do rol da ANS?

Após o julgamento do STJ sobre o Tema 1.082, o rol da ANS passou a ser interpretado como referência mínima. Medicamentos não listados podem ser cobertos quando há: indicação médica fundamentada em evidências científicas, ausência de alternativa terapêutica equivalente no rol, e registro na ANVISA (para medicamentos de uso no Brasil).

Caminho 3: Ação judicial — quando e como funciona

A via judicial é muitas vezes a mais rápida e eficaz — especialmente nos casos oncológicos, em que a janela de tratamento pode ser determinante para o prognóstico.

Quando ajuizar ação?

• Negativa formal do plano de saúde ou do SUS
• Medicamento urgente não disponível nas vias administrativas em tempo hábil
• Negativa de cobertura de oncológico oral ou injetável necessário ao tratamento
• Medicamento para doença rara não previsto no CEAF

Como funciona a liminar para medicamentos?

O advogado ingressa com ação pedindo tutela de urgência (liminar), apresentando o laudo médico, a prescrição, a negativa e a documentação que embase a urgência e a necessidade do medicamento. Concedida a liminar, o plano ou o ente público é obrigado a fornecer o medicamento no prazo fixado pelo juiz — sob pena de multa diária.

Documentação necessária para qualquer das vias

• Laudo médico detalhado com diagnóstico (CID), justificativa da prescrição e urgência clínica
• Prescrição com nome do medicamento (DCI e nome comercial), dose, frequência e duração estimada do tratamento
• Exames que comprovem o diagnóstico
• Documentos pessoais e comprovante de vínculo com o plano (se for via plano)
• Negativa formal do plano ou do SUS (quando houver)