Plano negou sua cirurgia? Saiba como agir em 3 passos

Por que o plano de saúde nega cirurgias?

A negativa de cobertura por plano de saúde é uma das situações mais frustrantes vividas pelos beneficiários. Você já pagou meses ou anos de mensalidade, recebeu uma indicação médica séria — e, na hora que mais precisa, o plano simplesmente diz "não".

As justificativas mais comuns usadas pelas operadoras incluem:

• Alegação de que o procedimento é experimental ou sem cobertura no rol da ANS
• Invocação de carência (mesmo em casos de urgência)
• Negativa por suposto rol restritivo (lista de procedimentos cobertos)
• Exigência de autorização prévia com prazos que se estendem indefinidamente
• Alegação de que a técnica cirúrgica não está prevista em contrato

O que muitos beneficiários não sabem é que grande parte dessas negativas é ilegal e pode ser revertida — administrativa ou judicialmente.

O que diz a lei: seus direitos como beneficiário

A Lei nº 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde), o Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/1990) e as resoluções da ANS formam o conjunto normativo que protege você.

A ANS estabelece prazos máximos para resposta das operadoras:

• Consultas e exames de rotina: até 7 dias úteis
• Casos de urgência e emergência: imediato (até 12 horas)
• Cirurgias eletivas: até 21 dias corridos

O descumprimento desses prazos configura infração administrativa e fundamenta ação judicial.

Em situações de urgência que coloquem a vida em risco, o plano é obrigado a fornecer atendimento imediato, independentemente de carência ou autorização prévia — conforme Resolução Normativa ANS nº 259/2011.

3 passos para reverter a negativa do plano de saúde

Passo 1 — Obtenha a negativa por escrito e reúna a documentação médica

Nunca aceite uma negativa verbal. Exija que a operadora formalize a recusa por escrito, com o número de protocolo, o fundamento utilizado e a data. Esse documento é essencial para qualquer medida posterior.

Em paralelo, providencie: laudo médico detalhado com CID, prescrição cirúrgica com justificativa clínica, resultados de exames que embasam a indicação e, se possível, diretrizes de sociedades médicas que corroborem a necessidade do procedimento.

Passo 2 — Acione a ANS e os órgãos de defesa do consumidor

Registre uma reclamação na ANS pelo número 0800 701 9656 ou pelo site www.ans.gov.br. A ANS possui o mecanismo de NIP (Notificação de Investigação Preliminar), que obriga a operadora a responder em prazo definido. Em muitos casos, a simples abertura do NIP já resolve a situação.

Registre também uma ocorrência no Procon e na plataforma consumidor.gov.br. As operadoras costumam responder mais rapidamente quando a reclamação é pública e rastreável.

Passo 3 — Busque orientação jurídica e ajuíze ação com pedido de tutela de urgência

Quando a via administrativa não resolve — especialmente em casos com risco à saúde ou à vida —, a medida mais eficaz é o ajuizamento de ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência (art. 300 do CPC).

A tutela de urgência permite que o juiz determine que o plano autorize a cirurgia imediatamente — sob pena de multa diária. Esse tipo de decisão é amplamente concedido quando há:

• Indicação médica clara e documentada
• Risco à saúde ou à integridade do beneficiário
• Negativa injustificada ou descumprimento dos prazos da ANS

Os tribunais brasileiros têm reconhecido, de forma reiterada, o dano moral decorrente da negativa abusiva de cobertura — com indenizações que variam conforme a gravidade do caso.

Não espere a situação se agravar

A negativa do plano de saúde para uma cirurgia indicada pelo médico não é o fim do caminho — é o começo de um processo que, com a orientação correta, tende a ser revertido. A jurisprudência é amplamente favorável ao beneficiário, especialmente quando há documentação sólida e atuação rápida.

Se o seu plano negou uma cirurgia, não deixe para amanhã. Cada dia de espera pode comprometer sua saúde e reduzir as possibilidades de tratamento.