Coparticipação abusiva em tratamentos contínuos: quando o plano ultrapassa o limite legal

O que é coparticipação e qual é o seu limite legal?

A coparticipação é o valor que o beneficiário paga no momento da utilização de um serviço de saúde — como contrapartida ao uso do plano. O problema surge quando essa cobrança incide sobre tratamentos contínuos e de alto custo — como quimioterapia, radioterapia, hemodiálise, fisioterapia de reabilitação, psicoterapia e terapias para TEA — transformando-se em um valor mensal que supera, em muitos casos, a própria mensalidade do plano.

A Lei nº 9.656/1998 e a Resolução Normativa ANS nº 566/2022 estabelecem que a coparticipação não pode funcionar como mecanismo de inibição ao acesso a tratamentos de saúde necessários. O limite mais relevante fixado pela ANS determina que a coparticipação em consultas e procedimentos não pode ultrapassar 50% do valor do procedimento.

Quando a coparticipação em tratamento contínuo é ilegal?

Coparticipação que supera o valor da mensalidade

Quando o somatório das coparticipações cobradas em um mês ultrapassa o valor da mensalidade do plano, configura-se desequilíbrio contratual abusivo. O tratamento deixa de ser "compartilhado" e passa a ser majoritariamente custeado pelo próprio paciente — esvaziando a finalidade do contrato.

Coparticipação em tratamentos de doenças graves

Quimioterapia, radioterapia, hemodiálise, tratamento de HIV/AIDS e outras doenças listadas como de cobertura especial pela ANS não admitem coparticipação que inviabilize o acesso ao tratamento. Os tribunais têm reconhecido que essa cobrança viola o art. 51 do CDC e o princípio da boa-fé contratual.

Coparticipação em terapias para TEA

Após a RN ANS nº 539/2022, a cobrança de coparticipação em sessões de ABA, fonoaudiologia e terapia ocupacional para pessoas com diagnóstico de TEA tem sido amplamente contestada e afastada judicialmente.

Coparticipação em internações de longa duração

Quando a internação se estende por período prolongado e a coparticipação é cobrada por dia de internação, o valor acumulado pode tornar-se claramente desproporcional — situação reconhecida como abusiva pelos tribunais.

Como recuperar os valores pagos a título de coparticipação abusiva

O caminho é o ajuizamento de ação de repetição de indébito, combinada com pedido de declaração de nulidade da cláusula de coparticipação e, conforme o caso, indenização por dano moral.

Para tanto, é essencial reunir:

• Extratos de cobrança ou boletos dos últimos três anos que demonstrem os valores cobrados a título de coparticipação
• Comprovantes de pagamento
• Laudos e prescrições médicas que comprovem a natureza contínua e necessária do tratamento
• Contrato do plano de saúde com a cláusula de coparticipação aplicada